Nature of psychiatric illness: Why psychiatry is a branch of medicine

Samuel B.Guze

Comprehensive Psychiatry
Volume 19, Issue 4, July–August 1978, Pages 295-307

MEDİKAL MODEL

Bu yazıda psikiyatrik hastalıklar tıbbi hastalık modeline uyar mı sorusu için Bay Guze oldukça basit ve anlaşılır açıklamalar getirmiş. Makale uzun olduğu ve 2. yarısı psikiyatri ile ilgili daha spesifik olduğu için genel tıp modeli ile tanı koymak ile ilgili herkesin bilmesinde fayda olabilecek kısımları çevirmeye çalıştım. Yazı ilgisini çekenler için orjinal hali ile daha detaylı okunabilir.

Argüman, büyük ölçüde, psikiyatrik bozukluklar için tıbbi bir model kullanmanın uygunluğu hakkında farklı görüşlerden kaynaklanmaktadır. Farklı görüşler, sırayla, tıbbi modelin çelişkili ve sıklıkla keyfi tanımlarının sonucudur.

Bu nedenle, bu konuyu değerlendirmeye ve tartışmayı açıklığa kavuşturmaya yönelik her girişim, tıbbi modelin anlamının bir analizi ile başlamalıdır. Başlamak için, diğer yaklaşımların (veya modellerin) aksine, tıbbi model öncelikle hastalığa odaklanır. Esas olarak, hastalığın tanımını, belirtilerini ve hastalığını tanımlayan diğer özellikleri belirlemeye yönelik ilk çaba ile hastalığın doğasını analiz etmek ve anlamakla ilgilenir.

Tıbbi model, hastalığı klinik sorunun merkezi olarak görür. Öncelikle bunlar hastalığın doğası ve gelişimine bağlı olduğu için bireyin geçmiş yaşamı, özel koşulları, kişiliği vb. ile ilişkilidir.

Tıbbi modelin temel özelliği, hastalık belirtileri ve bulgularıyla ilgilidir. Bu, hastanın şikayetlerini, önceki hastalıklarının geçmişini, hastanın ailesindeki hastalıkları ve fiziksel ve mental muayenelerdeki önemli bulguları tanımak ve dikkatlice tanımlamak anlamına gelir. Bu klinik fenomenler başlangıç zamanları, süresi, kapsamı, yoğunluğu, ilişkili hasar, birbirleri ile ilişkileri açısından irdelenir. Tıbbi modeli takip eden doktorlar, tedavi ile ilgili olarak hastanın bireysel özellikleriyle de ilgilenebilirler, ancak bu ilgi hastalığın kendisine odaklanma pahasına olmamalıdır.

Tıbbi modelin temel özelliği, hastalık belirtileri ve bulgularıyla ilgilidir. Bu, hastanın şikayetlerini, önceki hastalıklarının geçmişini, hastanın ailesindeki hastalıkları ve fiziksel ve mental muayenelerdeki önemli bulguları tanımak ve dikkatlice tanımlamak anlamına gelir. Bu klinik fenomenler başlangıç zamanları, süresi, kapsamı, yoğunluğu, ilişkili hasar, birbirleri ile ilişkileri açısından irdelenir. Tıbbi modeli takip eden doktorlar, tedavi ile ilgili olarak hastanın bireysel özellikleriyle de ilgilenebilirler, ancak bu ilgi hastalığın kendisine odaklanma pahasına olmamalıdır.

Tıbbi model tarafından yönlendirilen araştırmada, belirli bir hastalık ile ilişkili ortak paydalarla uygun şekilde ilgilenilir. Bir hastalığın nedenlerini, bir hastalıkla ilişkili anatomik, kimyasal veya diğer bedensel değişiklikleri veya bir hastalığın prognozunu ve tedavisini araştırmak için makul homojen koşulların incelenmesi gerekir. Bir hastanın duodenum ülseri, kolon kanseri, astım, depresyon veya şizofreni hastası olup olmadığını bilmek çok önemlidir. Her çiftte; mizaç, sosyal ve ekonomik arka plan ve aile problemlerindeki bireysel farklılıklar önemli roller oynayabilir ancak bu tür farklılıkların hastalığın kendisinin farkı kadar önemli olması pek muhtemel değildir. Aslında, araştırmacı hastalarını geçerli tanı kategorilerine ayırmazsa, belirti ve semptomların altında yatan mekanizmaların anlaşılması veya tedavi çalışmalarının gerçekleştirilmesi olası değildir.

Tıbbi model, hastanın psikososyal bağlamının göz ardı edilmesini gerektirmez. Aksine, tıbbi model, bireyin sosyal ve psikolojik ortamlarının çok önemli olabileceğini, ancak tıbbi model göz ardı edilirse hastalıktaki rollerinin doğru bir şekilde değerlendirilemeyeceğini önermektedir. Bir grup sosyal veya psikolojik faktör, akciğer kanserinin gelişiminde ve başka bir dizi mide kanserinde rol oynarsa, bir çalışma her iki kanser türündeki hastaları bir araya toplarsa ikisi de tanınmayabilir. Benzer şekilde, alkolizmde belirli sosyokültürel faktörler önemliyse, histerik rahatsızlıklara göre önemli değilse, iki hastalığı birlikte karışmış bir grup hastayı incelemek yararlı olmayacaktır. Tıbbi model, hastalıktaki sosyal ve psikolojik faktörlerin olası önemini reddetmek yerine, bu faktörlerin rolünün önemli olduğunu göstermeye katkıda bulunabilir.

HASTALIK KAVRAMI
Tıbbi model açıkça hastalık kavramı ile ilgilidir. Daha önce belirtildiği gibi, hastalığın sözlük tanımları çok geneldir ve spesifik değildir; hastalık, düşkünlük, rahatsızlık, illet, şikayet ve gerginlik eş anlamlı olarak sunulur (Makalenin orjinalinde pek çok farklı ve az bilinen kelime var). Çoğu tıbbi ders kitabı hastalığı tanımlamaya çalışmaz ve çoğu doktor bu soruna hiçbir zaman fazla ilgi göstermez, ya tanımın önemsiz olduğunu ya da anlamını sezgisel olarak kavradıklarını ve bu nedenle daha ilginç sorularla devam edebileceklerini düşünürler. Bu gözlemler nedeniyle, “hekimler ve halk tarafından rahatsızlık, ağrı, sakatlık, ölüm veya bu durumlarla ilişkili artmış yükün tıp mesleğinin sorumluluğunda ve hastalık olarak kabul edilebileceği durumlar’’ ortaya çıkmıştır. Ayrıca, “tıbbi ilgi, sorumluluk ve yeterliliğin kapsamı gelişmektedir ve birçok karmaşık sosyal etkene tabidir. Bununla birlikte, belirli bir meslek, yalnızca belirli bir durumu anlamaya veya tedavi etmeye yardımcı olabileceğini gösterdiğinde konuyla ilgili herhangi bir yargı yetkisini haklı çıkaracaktır. ” “İnsanı kapsamlı bir şekilde anlamak için biyolojik doğasına aşinalık gerektirdiği sonucuna varılmıştır. Bunun açık ve sezgisel olarak tanınması, birçok kişisel ve sosyal sorunun tıbbın endişesine kademeli olarak dahil edilmesini açıklayabilir. ”

Yukarıdaki tanım, standart sözlüklerdeki gibi çok geneldir: aslında, amacı çoğu tanımın genel doğasını vurgulamak ve açık hale getirmektir. Ancak, psikiyatrik bozuklukların hastalık olarak görülmesine karşı çıkan bazıları, hastalığı tanımlamak için daha spesifik kriterler önermişlerdir. Onlar için hastalığın tanımı, bir veya başka bir vücut organında tutarlı patolojik değişikliklerin varlığını veya bazı fonksiyonlarda veya süreçlerde normalden niteliksel sapmanın kanıtını gerektirir. Bu nedenle, hastalık durumunu inkâr etmeyi en azından bazı psikiyatrik durumlar için haklı göstermeyi umuyorlar. Bununla birlikte, bu tür girişimler başarısızdır, çünkü tüm hekimlerin hastalık olarak tanıdığı psikiyatrik olmayan durumlar için de hastalık statüsünün reddedilmesine yol açarlar. Örneğin, yüksek tansiyon bir hastalık olarak tanımlanamamıştır, çünkü genellikle semptomlar veya sakatlık olmadan ve tanınmış ilişkili anatomik değişiklikler olmadan yıllarca mevcuttur. Ayrıca, yüksek tansiyonun normal dağılım eğrisinin üst ucunu veya daha hafif formunda tanınması zor olabilecek bir kalitatif sapmayı temsil edip etmediği hala yerleşmemiştir, bu nedenle kalitatif sapma gerektiren bir hastalık tanımı yüksek tansiyonu müphem bırakacaktır.

Epilepsi örneği, çok dar bir hastalık tanımının doğasında var olan problemleri de göstermektedir. Olguların çoğunda tutarlı nöropatolojik bulgular yoktur. Dolayısıyla bu tür vakalar “fonksiyonel” bozukluklardır. Epilepsiyi elektroensefalografiden önce tanımlamak ve sınıflandırmak bugün birçok psikiyatrik bozukluk kadar zordu. Epilepsiyi dışlamamak için, bir hastalık tanımı, fonksiyon bozukluklarını ve yapısal bozuklukları da içermelidir. Ayrıca, epilepsinin beyin dalgalarının keşfinden önce bir hastalık olmadığı, ancak elektroensefalogramın geliştirilmesinden sonra bir hastalık olduğu düşüncesi ikna edici olmayacaktır.

Psikiyatrik olmayan koşullara uygulanan hastalık tanımlarının tatmin edici olmaktan uzak olduğu ve sadece anatomik değişiklikler veya kalitatif anormalliklere dayanamayacağı açık olmalıdır. Hastalık bir sözleşmedir, mecazi bir kavramdır. Sınırlı ve yetersiz bilgi nedeniyle, hastalığın tüm tanımları belirsizdir ve kavramın sınırları keskin bir şekilde tanımlanamaz. Aksine, yeni anlayış ve içgörü kesinlikle sınırları etkileyecektir: “. . . hastalık diye bir şey olmadığı söylenebilir; sadece hastalıklar var. Hastalık kavramı bir “efsane” olabilir. Ancak öyleyse, sadece psikiyatrik bozukluklara uygulandığında değil, tüm tıbbi koşullara uygulandığında bir efsanedir. ”

Genel bir kavram olarak hastalık belirsiz ve anlaşılmas olsa da, bireysel hastalıkların tanımlanmasında daha fazla özgüllük, kesinlik ve somutluk mümkündür. Bu nedenle, lober pnömoni, gut, paroksismal atriyal taşikardi ve esansiyel hipertansiyon tanımlanabilir, böylece doktorlar deneyimlerini paylaşabilir, öğretebilir, tedaviyi değerlendirebilir ve nedenleri arayabilirler. Hastalığın tanımı ile ilgili sorular psikiyatri için açıkça önemlidir. Ancak genel olarak hastalığı tanımladıktan sonra, psikiyatrik bozuklukların hastalık olup olmadığını belirleyebiliriz. Sözlük tanımları uygulanırsa, çoğu psikiyatrik hastalığın hastalık kriterlerini karşıladığı görülür.

TIBBİ EYLEM MODELİ
Mevcut tanımlardaki sınırlamalar kabul edilirse, hastalık genel kavramının veya tıbbi modelin önemine ilişkin kavrayış henüz doktorların genel tıbbi hastalara yaklaşırken ne yaptığını analiz ederek elde edilebilir. Genel hekimlerin yöntem ve stratejilerini gözlemlemek ve incelemek, psikiyatrik bozuklukların değeri hakkında bilinçli bir yargıya izin vermek için tıbbi model kavramını netleştirebilir.

Hastalar genellikle nasıl hissettikleri veya belirtileri hakkında şikayetler için doktora danışırlar. Doktorlar bu tür hastaları gözlemler ve inceler ve bulgularını not eder. (Tabii ki, bazı hastalar doktorlara gelir veya getirilir, çünkü hasta veya diğerleri semptomlardan ziyade anormallik belirtileri gözlemlemiştir.) Klinik deneyim ister tek hekim ister tıp olsun, genel olarak semptomların rastgele dağılmış olması yerine, hastadan hastaya tanınabilecek belirli tutarlı kalıplarda kümelendiği varsayar. Bu paternler veya sendromlar, tedavi, önleme ve etiyoloji, epidemiyoloji veya patogenez çalışması da dahil olmak üzere doktorların yaptığı her şeye bağlı olan önemli ayrımları temsil eder. Bu tür sendromları değerlendirme ve tanıma süreci, hastaları sınıflandırmak için tıbbi terim olan tanı ile kastedilmektedir.

Tanı klinik tıbbın ayırt edici özelliğidir ve 1500 yıldan uzun süredir devam etmektedir. Hekimlere her hastanın bireyselliğini göz önünde bulundurmaları öğretilirken, tıbbi düşünce, uygulama ve ilerleme, farklı hastalıklara ortak paydaların olduğu ve bu ortak paydaların deneyim, bilgi, iletişim, eğitim ve bilimsel ilerlemeyi sağladığı bilinir.

Her birey benzersizdir. Her hasta benzersizdir. İki akciğer tüberkülozu, diyabet, romatoid artrit veya mani vakası tam olarak aynı değildir. Ancak klinik araştırma ve klinik uygulama, bir yandan farklı hastalıkları ve hastalığın altta yatan sürecini yansıtan, belirli bir durumun özelliği olmayan idiyosenkratik durum veya rastgele faktörleri yansıtanların aksine, bir hastalığın özelliklerini ayırt etmeye çalışır.

Bir bireyin sosyoekonomik koşulları, eğitimi, işi, medeni durumu, din ve mizaç belirli bir bozukluğu geliştirme riskini etkileyebilir, tıbbi bakım isteyip istemeyeceğini ve ne zaman tıbbi bakım isteyip istemeyeceğini belirlemede rol oynayabilir, semptomlarını tarif etme şeklini renklendirebilir ve tedavinin ve sonucunun belirlenmesinde önemli olabilir. Ancak tüberküloz, diyabet, artrit veya mani tanısı bu arka plana dayanmaz. Her durumda tanı, hastalığın geçmişine, doktor muayenesinin sonuçları, uygun laboratuvar ve röntgen bulguları ve bazen de tedavi denemelerinin sonuçlarına dayanır.

Hastalığın sınıflandırılması ve yeniden sınıflandırılması devam eden bir süreçtir. Amaç, etiyoloji, patogenez, seyir, sonuç ve tedaviye yanıtı yansıtan önemli farklılıkları tanımak ve karakterize etmektir. Bazı belirgin bozukluklar, ortak bir durumun farklı aşamaları (örn., şankır ve genel parezi) olarak kabul edilirken, diğer antiteler, oldukça çeşitli patolojik süreçlerin ve etiyolojinin (örneğin, Bright hastalığı) son ortak yolu olarak kabul edilir.

Her ne kadar tıbbi model hastalık, neden ve mesleki yargı yetkisi ile ilgili bir dizi ilgili fikir içeriyor olsa da temel konsepti birçok hastalığın olması ve ayrılma şeklini tanımanın ve anlamanın araştırma ve uygulama için temel gereklilikler olmasıdır. Tıbbi modelin doğasında var olan her hastalığın benzersiz nedenlerden kaynaklandığı, bireysel bir doğal geçmiş gösterdiği ve farklı tedavilere farklı tepkiler verdiği inancıdır. Başka bir deyişle tıbbi model, hasta bir kişiye ne olacağını belirleyen en önemli faktörün hastalığın doğası olduğunu ima eder. Epidemiyoloji, etiyoloji, patogenez, prognoz, tedavi ve korunma ile ilgili sorular sadece bireysel bozukluklar açısından anlamlıdır. Tıbbi modelin psikiyatrik bozukluklara uygulanması aynı sonuçları taşır: çeşitli psikiyatrik hastalıklar vardır: bunlar benzersiz nedenlerin sonucudur: farklı tedavilere farklı şekilde yanıt verirler: ve epidemiyoloji, önleme veya patogenezinin ayrı ayrı incelenmesi gerekir.